تحمل عبارة الولادة في العادة جرعة من الأمل والسعادة نستشفّها كلّما ذُكرت، لما نحمل عنها من تصوّرات إيجابيّة وللثّقافة الرّاسخة عن الإنجاب وعملية الولادة بشكل خاصّ. ولكنّنا ننسى في الواقع مدى قتامة هذه التجربة وعُسرها بالنسبة للعديد من الأمهات، اللاتي يُواجهن خلالها الآلام والمرض وحتى الموت. في تونس، نفقد والدتيْن اثنتيْن و30 مولودا كلّ أسبوع حسب المعطيات الرسميّة^[1]. ورغم أنّ معدّلات وفيات الأمّهات انخفضتْ بالمقارنة مع السنوات التسعين، فإنّ هذه الأرقام المجرّدة لا يمكن أن تُخفي حقيقة أنّ كلّ وفاة هي خسارة عظمى لا يمكن تجاهلها، خصوصا وأنّ ثلاثة أرباع هذه الوفيات على الأقلّ كان يمكن تجنّبها^[2].

فقدان الأمّهات في ارتباط بعملية الولادة تجربة مريرة تعيشها العائلات وتدفع ثمنها. أمّا المجتمع فيُصدم بهذه الوفاة، لاعتقاده أنّ الدولة ومؤسّساتها قد انتصرتْ على هذه الظاهرة القديمة. فقد حرص النظام الاستبداديّ السّابق على التّرويج لإنجازاته المتعلّقة ببرنامج التنظيم العائلي الذي بدأ منذ السبعينات و”النهوض بقطاع الصحة” حسب تعبيره وصولا إلى الانخراط في تعهّدات متعلّقة بالأهداف الإنمائية للألفية. أسقطت الثورة النظام وفَضَحت أكاذيبه وأَعلَت أصوات أصحاب وصاحبات الحقّ للتعبير عمّا لم يكن مرئيّا، خصوصا فيما يتعلّق بتدهور الخدمات الاجتماعية كالتّشغيل والنقل والسكن والتعليم وعلى رأسها الصحة. لم تحمل سنوات ما بعد الثورة حلولا لهذه القطاعات، حيث تمركز الإصلاح في السنوات القليلة التالية على المستوى السياسي بهدف تركيز أسس جمهورية جديدة. في 2021، واجهت التجربة الفتيّة مسارا جديدا عصف بالمنجز المحدود لتبقى الاستحقاقات الاقتصادية والاجتماعية وعلى رأسها الحقّ في الصحّة من دون إجابة رغم المرور بأزمة صحية عالمية عرّت حالة التدهور الذي يعرفها هذا القطاع. فكان من المفروض الانكباب على إصلاحه صبيحة انفراج الأزمة. لكنّ الحكم الفرديّ الحاليّ لا يملكُ أيّ تصوّر لإصلاح قطاع الصحّة ولا يوليها الأولويّة في أجندته السياسية، خصوصا فيما يتعلّق بالصحّة الإنجابية. باستثناء بعض الشعارات الخطابية الواهنة، يواصل النظام الحالي الخيارات القديمة تحت عنوان كبير ألا وهو “التقشّف” فيتخلّى عن مسؤوليّته في تقديم الخدمات الصحية ليترك المواطنات والمواطنين لجحيم اللامساواة وانقطاع الخدمات وتدنّي جودتها، إن وُجدت أصلا. نتناول هذا الموضوع بالتحليل من خلال مقاليْن متتالييْن يهتمّ الأوّل بتتبّع تطوّر وفيات الأمهات وكيفيّة رصدها بينما يقدّم المقال الثاني قراءة تحليلية في الأسباب المؤدّية للوفيات وحقيقة مسؤولية الدولة عنها.

وفيات الأمهات: مشكلة الماضي والحاضر والمستقبل

لا تقتصر وفيات الأمهات على الحالات المسجّلة خلال عملية الولادة فقط بل تشمل أيضا الوفيات المسجلة خلال فترة الحمل ومن بعده. تعرّف المنظمة العالمية للصحة (وهو تعريف تتبنّاه الدولة التونسية) وفيات الأمّهات “بالوفاة الناجمة عن مضاعفات الحمل أو الولادة للمرأة أثناء حملها أو في غضون 42 يوماً من انتهاء الحمل، بغضّ النظر عن مدة الحمل ومكانه، جرّاء أيّ سبب متّصل بالحمل أو أدّى الحمل وإدارته إلى تفاقمه دون أن ينجم ذلك عن حادث أو طارئ عارض.” تعريف يقطع مع التصوّر العام لوفيات الأمهات ويعيد للعنوان المعنى الحقيقي له. فيؤصّل لفكرة أنّ الإنجاب لا يقتصر على عملية الولادة فقط بل هي رحلة شاقة تخوضها الأمّ قبلها بتسعة أشهر وتحمل مضاعفاتها بعد مرورها.

تبلغ نسبة وفيات الأمّهات 44.8 لكلّ 100 ألف ولادة وذلك حسب ما تمّ تسجيله خلال المسح الوطني لسنة 2010. شهدت هذه النسبة انخفاضا بما يقارب 35% بالمقارنة بسنة 1994 (68.9 لكلّ 100 ألف ولادة)^[3]. يُخفي انخفاض المعدّل الوطني تفاصيل هامّة تحتاج الوقوف عندها. فنسبة وفيات الأمهات ليست موحّدة بين مختلف جهات البلاد٬ بل تتراوح بين 27.9 في الشمال الشرقي و67 في الشمال الغربي لكلّ 100 ألف ولادة^[4]. وعلى عكس اتجاه تطوّر المعدّل الوطني٬ ارتفعت نسبة وفيات الأمهات في تونس الكبرى من 40 لكلّ 100 ألف ولادة سنة 1994، إلى 51 سنة 2010^[5]. تعود هذه الاختلافات والتناقضات لأسباب عدة سيتمّ تفصيلها في المقال اللاّحق. ولكن وَجب في البداية الإشارة لإشكاليات هامّة متعلّقة برصد ومتابعة هذه الإحصائيات.

تتعلّق النسب المقدمة بنتائج المسح الوطني الذي قامت به وزارة الصحة خلال مناسبتيْن (في 1994 و2010)، وهي النسب الأدقّ التي يمكن اعتمادها كمرجع. ففي غياب هيكل وبرنامج يُتابع وفيات الأمّهات بشكل دائم ودقيق، يبقى رصد هذه الوفيات مشتّتا بين مؤسسات عدّة: مختلف المستشفيات والهياكل الصحية العمومية٬ المصحّات الخاصة، والبلديات عبر سجلاّت الحالة المدنية التي تسجّل فيها الوفيات. ينضاف هذا التشتّت إلى معضلة أخرى، وهي أنّ تسجيل الوفاة في هذه المؤسسات لا يعني دائما تسجيل سبب الوفاة أو تدقيقه. فتَحديد ما إذا كانت الحالة تستجيب لكافة الشروط المطروحة بتعريف وفيات الأمّهات٬ المذكور فيما سبق، يخضع لاستقصاء وتحقيق لاحق من قبل خبراء أطبّاء. لذلك يمرّ المسح الوطني بمراحل عدّة: أوّلا تحديد قائمة الوفيات المشبوهة المسجّلة بمختلف المؤسسات المذكورة، ثانيا القيام باستقصاء أوّلي مع أقارب المتوفاة عبر استعمال استمارة، ثالثا تحديد إن كانت الحالة المدروسة تمثّل وفاة لأمّ (على المعنى المقدّم سابقا) عبر التشريح الشفاهي، رابعا القيام بتحقيق سريّ متعلّق بالتشخيص والعلاج الذي تلقّته المتوفّاة ومختلف مراحل التكفّل بالحالة، وخامسا قراءة الملفّ الطبي للحالة من قبل لجنة من الخبراء لتحديد إن كان بالإمكان تفادي تلك الوفاة من عدمه.

بالإضافة إلى المسح الوطني٬ قامت الوزارة بوضع سجلّ لمتابعة وفيات الأمهات بالمؤسسات الصحية العمومية فقط٬ كما قامت بمسح عنقودي متعدّد المؤشرات (Multiple Indicator Cluster Survey MICS) خلال سنوات 2000 و2006 و2010 و2019. أمّا ما يتمّ تقديمه من أرقام محيّنة (أرقام البنك الدولي على سبيل المثال) فهي تقديرات ناتجة عن نماذج وتصميمات رياضية لتطوّر وفيات الأمهات. تبقى هذه النماذج مهمّة لإنجاز متابعة تقريبيّة لتطوّر الوفيات وبصفة أهمّ لرصد مدى تحقيق الدولة للأهداف التي رسمتها فيما يخصّ التخفيض من وفيات الأمهات في إطار أهداف التنمية المستدامة المتعلقة بالصحة (المحور 3). فقد تعهّدت الدولة بتخفيض نسبة وفيات الأمّهات إلى حدود 14.9 لكلّ 100 ألف ولادة سنة 2030 وهو ما تمّ مراجعته سنة 2018 بشكل أكثر “واقعيّة” وأقلّ طموحا، إلى 18.7 لكلّ 100 ألف ولادة، استنادا إلى نتائج مختلف عمليات المسح التي أثبتت ضعف انخفاض النسبة من سنة لأخرى، وتاليا استحالة تحقيق الهدف المحدّد في البداية.^[6]

طبعا، تبقى هذه التعديلات وأرقامها سابقة لبداية أزمة كوفيد التي كان لها أثر مضاعف على صحة الأمهات وهشاشة القطاع الصحي. ولنا أن نرجّح ارتفاع النّسب بتلك الفترة وما بعدها نظرا لما قام به الفيروس من حصاد للأرواح وضعف قدرة القطاع على الاستجابة لضغط الاحتياجات الصحية خلال وبعد انتهاء الأزمة. عموما٬ يقوم تعديل الأهداف على تقييم ما تمّ إنجازه وإدراك مواطن الخلل بهدف تدارك النقائص الكامنة في السياسات والبرامج المتعلقة بإشكالية وفيات الأمّهات. ولكنّ ما تمّ توثيقه في مختلف التقارير والبحوث يثبت أنّ هذه المراجعات كانت ضعيفة الفعالية في ظلّ إخضاع القطاع الصحي ومختلف مكوّناته لضغط خيارات التقشّف التي لا تسمح بأيّ سياسة إصلاحية تستثمر في إعادة تأهيل القطاع.

وجب التذكير بأنّ البرنامج المتعلق بمكافحة وفيات الأمهات قد انطلق سنة 1999 بعد ما يزيد عن عقديْن من إطلاق البرنامج الوطني للتنظيم العائلي الذي لا يلبث المسؤولون عن التباهي بمنجزاته، باعتبار أنّه لولاه لوصل عدد سكّان البلاد إلى 30 مليون اليوم^[7]. وقد ارتبط برنامج مكافحة وفيات الأمهات منذ نشأته بالبرامج الدولية، بل أنّ تعهّد الدولة التونسية بهذا الملفّ كان ضمن إطار انخراطها بالأهداف الإنمائية للألفية. فقامت بإطلاق البرنامج الوطني لسلامة الأمّ والوليد ووضع استراتيجيتها الوطنية سنة 1999 على ضوء المسح الوطني الأوّل المذكور (سنة 1994)، بهدف تحقيق ما وعدت به ألا وهو تخفيض نسبة وفيات الأمهات بثلاثة أرباع إلى حدود سنة 2015. في بداية الألفينات وتحديدا سنة 2004، أوضح التقييم الأولي للاستراتيجية الوطنية مدى لامساواة البرنامج المعمول به بين الجهات. فانطلق برنامج تعديلي جديد سنة 2008 بالشراكة مع منظمات أممية (اليونيسيف٬ برنامج الأمم المتحدة الإنمائي وصندوق الأمم المتحدة للسكان) بهدف التسريع في تخفيض نسبة وفيات الأمهات من جهة، والتأكيد على تقليل الفوارق بين الولايات من جهة أخرى. بعد اندلاع الثورة وما عرّته من عمق التمييز الاقتصادي والاجتماعي٬ تمّت إعادة تقييم البرنامج عبر مسار مختلف للانتهاء إلى طرح استراتيجية وطنية جديدة لصحة الأمّ والوليد 2020-2024 بميزانية تعادل 32 مليون دينار^[8]. حدّدت الدولة من خلالها الأهداف التالية التي سيتمّ متابعة مدى تطبيقها في نهاية هذه السنة^[9]:

ورغم أنّ الدولة لم تعلن بعدُ عن مدى تحقيقها لهذه الأهداف٬ يكفي التمعّن في أسباب وفيات الأمهات لتشكيل صورة واضحة عن صعوبة تحقيق المنشود. إذ أنّ الأسباب العميقة لهذه الوفيات متعلّقة أساسا بالأزمة الهيكلية لقطاع الصحة، وهي تُبرز في آن واحد ما يجب فعله لتفادي إزهاق جلّ هذه الأرواح، وكذلك للوقوف على القصور الواضح للدولة على الاستجابة لهذه الضروريات، وتعنّتها في إهمال صحّة المواطنين والمواطنات.

أسباب وفيات الأمهات: شبح الدولة يتوارى وراء كلّ مفقودة

استنادا للدراسات والمسح الوطني المذكور سابقا٬ يمكن حصر الأسباب المباشرة لوفيات الأمهات في ثلاثة محاور أساسية٬ ألا وهي:

• نزيف ما بعد الولادة (Hémorragie du post-partum): وهو السبب الأوّل في الوفيات بنسبة 31.7%^[10]. يمكن تفادي الوفاة بسبب النزيف في 90% من الحالات لارتباطها بأسباب موضوعية متعلّقة أساسا بالخدمة الصحية المقدّمة. ينعكس ذلك في انخفاض نسبة الوفيات المنجرّة عن هذا السبب في البلدان المتقدّمة (6% في بريطانيا على سبيل المثال) وارتفاعها في البلدان الأقلّ نموّا (40% في بوركينا فاسو). إنّ تفادي الوفاة في هذه الحالة يعتمد خصوصا على سرعة التدخّل ونجاعته وهو ما يمكن ترجمته في نوعية خدمات الصحة الإنجابية المتوفرة من بنية تحتيّة وتوفّر الإطار الطبي وحرفيته ووسائل العمل وموارده، وبسرعة الإحالة والوصول للمؤسسة الطبية.
• الانسمام الحملي (toxémie gravidique) وهو عبارة عن ارتفاع كبير في ضغط الدم يترافق مع فائضٍ من البروتين في البول. يمكن تشخيص هذه الحالات خلال فترة الحمل وهو ما يجعل تفادي هذه الوفيات مشروطا بمتابعة صحّة الأمّ خلالها. وبالتالي يحيل ذلك للرعاية الصحية المتوفّرة، وبالخصوص بمدى القيام بالفحوصات اللازمة للأمّ خصوصا خلال أشهر الحمل. فيرتبط تفادي هذا السبب بصورة مباشرة بجودة المتابعة ومدى توفير الرعاية والتغطية الصحية في علاقة بثمن الفحوصات، وبالثقافة والتوعية الصحية التي تحصّلت عليها الأمهات لإدارة مسار الحمل حسب احتياجاتهنّ.
• حالات العدوى جرّاء الالتهابات (les infections) وهي مرتبطة بمدى انتشار هذه الحالات، وهو بدوره يحيل إلى مسؤوليّة الدولة في مكافحتها والحدّ من انتشارها.

خلال دراستها لإمكانيّة تفادي الوفاة من عدمه بالنسبة للمحاور الثلاثة المذكورة، خلُصت وزارة الصحة وشركاؤها في تقريرهم إلى تحديد الأسباب المؤدّية لتدهور الحالة الصحيّة للأمّ وما ينجرّ عنها من وفاة. تتمثّل هذه الأسباب أساسا في تأخّر التشخيص وتأخّر الإحالة والنفاذ لهياكل الخدمات الاستعجالية لأمراض النساء والتوليد^[11] وتأخّر التكفّل بالأمّ وتقديم العلاج المناسب لها. وهي بالتالي أسباب لا تقع على عاتق الأمّ بقدر ما هي ضمن نطاق المسؤولية الخالصة للدولة وسيَاساتها الصحيّة. إنّ تناول مختلف الأسباب المذكورة والتمعّن في جذورها العميقة يوجّهنا مباشرة لواقع القطاع الصحي وخدماته المتدنّية بدءا من البنية التّحتيّة الصحيّة وتآكلها من جهة وتوزيعها اللاّمتساوي من جهة أخرى٬ مرورا بضعف الموارد البشرية والمالية وتوزيعها غير المتكافئ وغياب التجهيزات٬ وصولا لضعف التغطية الصحية وتهميش الجانب الثقافي الكامن بالمسألة الصحية لدى المجتمع. وفاة كلّ أمّ هي نتيجة لأسباب متعدّدة ومركّبة ولكنّها تنصبّ في مجملها في خانة مسؤوليّة الدولة وهو ما سيتمّ تفصيله في المقال اللاّحق.

^[1] Ministère de la santé, Direction des soins de santé de base, UNFPA, État des lieux de la santé maternelle et néonatale en Tunisie, Septembre 2017.

^[2] تشير العديد من الدراسات في العالم إلى أنّ 80% من حالات موت الأمهات يمكن تفاديها. في تونس، يشير المسح الوطني المُنجز سنة 2004 إلى أنّ نسبة حالات الوفاة التي كان يمكن تجنّبها 75.3%. ولم نتحصّل على نسب أخرى محيّنة رغم قيام وزارة الصحة بمسح وطني ودراسات أخرى في السنوات التي تلت.

^[3] Enquête nationale sur la mortalité maternelle en Tunisie 2009-2010, Office National de la Famille et de la Population (ONFP), Novembre 2011.

^[4] État des lieux de la santé maternelle et néonatale en Tunisie, Ministère de la santé, Direction des soins de santé de base, UNFPA, Septembre 2017.

^[5] Tej Dalleji.R, et al, L’enquête nationale tunisienne sur la mortalité maternelle de 2010: A propos des données de Tunis, La Tunisie Médicale, 2014, Vol 92.

^[6] Contextualisation des indicateurs et cibles ODDs en lien avec la santé maternelle et néonatale à l’horizon de 2030, Direction des soins de santé de base, Fonds des nations unies pour la population-Tunisie, Juillet 2018.

^[7] “خمسينية ديوان الأسرة والعمران البشري.. تراجع ب15 نقطة في معدلات الإقبال على موانع الحمل..والخصوبة تتقلّص إلى 1.8%”٬ ريم سوودي٬ الصباح نيوز٬ ماي 2023.

^[8] “تونس: نسبة وفيات الأمهات عند الولادة لا تزال مرتفعة في حدود 44.8 حالة لكل 100 ألف ولادة”٬ باب نات٬ سبتمبر 2019.

^[9] Stratégie nationale de la santé maternelle et néonatale 2020-2024, le ministère de la santé, Septembre 2019.
Enquête nationale sur la mortalité maternelle en Tunisie 2009-2010, Pr Habiba Ben Romdhane, Ministère de la santé publique, Office national de la famille et de la population, Novembre 2011

^[10] Plan national de santé sexuelle et reproductive 2021-2030, Office national de la famille et de la population, Fond des nations unies pour la population – bureau de Tunis, Décembre 2021.

^[11] Soins obstétricaux d’urgence