في شهر أيار من العام ٢٠١٥، أطلقت وزارة الصحة العامة استراتيجية وطنية جديدة تحت عنوان "اﺳﺘﺮاﺗﯿﺠﯿّﺔ وﻗﺎﯾﺔ، ﺗﻌﺰﯾﺰ وﻋﻼج اﻟﺼﺤّﺔ اﻟﻨﻔﺴﯿّﺔ واﺳﺘﺨدام اﻟﻤواد اﻟﻤﺴﺒﺒﺔ ﻟﻺدﻣﺎن ﻓﻲ ﻟﺒﻨﺎن" من العام ٢٠١٥ وحتى العام [1]٢٠٢٠. وقد دعينا كباحثين في أنتروبولوجيا الطبّ النفسي والصحة النفسية في لبنان لإبداء الملاحظات حول مسودة هذه الإستراتيجية. مع دخول الإستراتيجية عامها الثاني، ننشر نقدنا لهذا النوع من الإصلاح المقترح في مجال الصحة النفسية، لا سيما لناحية تداعياته الإجتماعية والسياسية. ونحن نأمل بأن تسهم ملاحظاتنا هذه في طرح أسئلة بنّاءة وأن تولّد نقاشات ضرورية في هذا الشأن، لا سيما في ظلّ قرار وزارة الصحة الأخير بالتكفّل بتغطية حالات الصحة النفسية في المستشفيات اللبنانية.

عند الإمعان في الإستراتيجية الوطنية للصحة النفسية، يمكن إستتنتاج الكثير من الخلاصات بما يتصل بكيفية تعريف وعلاج المرض النفسي في لبنان. أولا، تقوم الإستراتيجية على نموذج التدخل السريري والطبي، وهو نموذج يعتمد في كثير من الأحيان على وصف دواء خاص بالمرض النفسي (أو  psychotropic medications) للأفراد الذين يعانون من الأمراض والمشاكل في موازاة خضوعهم لجلسات علاج نفسية (أو psychotherapy). ثانيا، تسعى الإستراتيجية إلى انشاء خدمات صحة نفسية مجتمعية (أو community-based mental health) التي تصبح متوفرة للأشخاص الذين ليس باستطاعتهم تكفل مصاريف هذه الخدمات.  هذا النوع من الإصلاح المقترح يسعى لتأمين استمرارية للرعاية عبر دمج الصحة النفسية داخل مراكز الرعاية الصحية الأساسية، وذلك انسجاماً مع سياسة "فجوة الصحة النفسية" الخاصة بمنظمة الصحة العالمية (٢٠٠٨). ثالثا، تعرّف الإستراتيجية الصحة النفسية على أنها في المقام الأول حق من حقوق الانسان. رابعا، تولي الإستراتيجية أهمية خاصة للمجموعات المعرّضة التي تُعتبر الأكثر حاجة للصحة النفسية. ختاماً، تسعى الإستراتجية لتعزيز الوعي حول أهمية الصحة النفسية بهدف تخفيف الوصمة المتعلقة بالمرض النفسي في المجتمع.

وإنطلاقاً من هذه الخلاصات، نسجل الملاحظات النقدية التالية:

الإستراتيجة الوطنية كخدمات صحة نفسية مجتمعية:

تعتبر الإستراتيجية الوطنية عمليّا أن الصحة النفسية هي مسألة فردية تتطلب علاجاً طبياً وسريرياً. ومع دمجها لخدمات الصحة النفسية ضمن مراكز الرعاية الصحية الأولية، تعزّز الإستراتيجية الوطنية نوعاً من أنواع الرعاية الصحية يعطي أولوية للجانب السريري (أو clinical) والفردي على الجانب الإجتماعي والمجتمعي، والذي تتعامل معه الإستراتيجية كموضوع منفصل عن الصحة النفسية. وبالتالي، لا يسعنا القول أنّ الإستراتيجية الوطنية تقدم خدمات صحة نفسية مجتمعية. فالمقاربة المجتمعية للصحة النفسية سياسية، بمعنى أنها لا تعزل ولا تفصل الصحة النفسية عن حياة المجتمع، بل تتناولها أولاً وقبل أي أمر آخر على أنها قضية مرتبطة بالأبعاد الاجتماعية والاقتصادية والعلائقية، ومن ثم، كقضية سريرية وفردية.

ومن ثم، فإنّ عملية بناء خدمات مجتمعية يجب أن ترتكز على تفكير أعمق لدور المعرفة الطبية  وممارستها في مجتمع ما، بحيث أنّ تشخيص الأمراض لا يجب أن يكون الهدف الأساسي، واعتماد الأدوية لا يمكن أن يكون العلاج الأولي في المقاربة المجتمعية للصحة النفسية . بدلا من ذلك، يتم بناء خدمة أكثر شمولاً، بحيث يصبح دور الطبيب المتخصص جزءاً من شبكة أوسع مكوّنة من المرضى وسائر مُمارسي مهن الرعاية الصحية والعلاج، فضلا عن المواطنين والجمعيات التي تعمل في مجال الحقوق المدنية والحماية... إلخ.

الصحة النفسية كحق من حقوق الإنسان

في تعريفها للصحة النفسية على أنّها حق من حقوق الانسان، تستمر الإستراتيجية الوطنية بربط مسألة الصحة النفسية في لبنان بالمعايير الإنسانية الكونية وتعريفها لها. وفي حين تعلن الإستراتيجية أنّ هذا النوع من الإصلاح يهدف إلى  ضمان الوصول إلى علاج للصحّة النفسية لذوي المداخيل المحدودة واستدامته، فإنه يعيد بالواقع إنتاج سياسات اقتصادية/سياسية بشأن الصحة النفسية ترتكز على التبرعات و المنظمات الإنسانيّة. والإشكالية هنا تكمن في كون هذه السياسات الاقتصادية بطبيعتها غير مستدامة أو مستقرة، بحيث تبقى وقفاً على أجندات الجهات المانحة واستراتيجياتها. ولقد سبق وشهدنا على توقيف خدمات الصحة النفسية للاجئين السوريين في العام ٢٠١٥، حين اضطرت الجمعيات على توقيف علاج الأدوية النفسية بشكل مفاجئ لأنّ الأموال المخصصة لخدمات الصحة النفسية لم يتم تجديد اعتمادها. وعليه، فإنّ اعتماد نموذج علاج يقوم بالدرجة الأولى على العقاقير والأدوية في ظلّ السياسات الاقتصادية الحالية قد يسبب المزيد من المتاعب والضغوطات الإقتصادية والنفسية للمريض في حال توقيف المنح والعلاج.

ثانياً، إن تعريف الإستراتيجية الوطنية للصحة النفسية كحق من حقوق الانسان يجعلها بمثابة حق مبني على الصدقة (أو charity-based right)، على نحو يتجاهل الحقوق المدنية الاقتصادية والسياسية التي تعرّف ما هي الصحة النفسية في مجتمع ما. وبالتالي يخلص الإصلاح المقترح في الإستراتيجية الوطنية إلى إعادة إنتاج ثنائية الخاص\الخيري في مجال الرعاية الصحية، مع تغييب كلي لرعاية الصحة العامة.

مؤشرات على مرض نفسي أو أوضاع اجتماعية معينة؟

تعتبر استراتيجية الصحة النفسية العوامل الخمسة التالية بمثابة مؤشرات على وجود مرض نفسي: الفقر، نسب التعليم المتدنية، الجندر ، التواجد في أماكن صراعات، أحداث يومية ضاغطة، ومشاكل صحية وجسدية مزمنة. وفيما أنّ هذه "المؤشرات" محلّ أبحاث لمنظّمة الصحّة العالميّة حول الصحة النفسية، فإنّ الإستراتيجية تعتمد على الحضور الواسع لهذه االعوامل في لبنان، وخصوصاً الفقر، عدم المساواة الجندرية والصراعات، كي تثبت أن ثمة انتشاراً واسعاً للأمراض النفسية في لبنان مع ما يستتبع ذلك من حاجات كبيرة لخدمات الصحة النفسية.

وما يقلقنا هنا هو أن تقتصر مقاربة مماثلة على تصنيف وربط هذه المسائل الاجتماعية بالأمراض النفسية، مما قد يؤدّي بسهولة إلى تحويل الظروف البنيوية، العنف وعدم المساواة الاجتماعية إلى أمراض نفسية فردية، عوض العمل على تحقيق مساواة اجتماعية وجندرية وإيجاد حلول لسياسات الصراعات والعنف. وقد تمّ توثيق عملية تحويل الظروف البنيوية إلى أمراض نفسية فردية أنتروبولوجياً في العديد من المجتمعات منها الصين وفيتنام ودول أوروبا الشرقية (Yang 2013; 2015; Tran 2015; forthcoming; Petryna 2002).

المجموعات المعرّضة وسياسات التشخيص

تعّرف استراتيجية الصحة النفسية العديد من المجموعات في لبنان بوصفها "مجموعات معرّضة" للأمراض النفسية  أكثر من سواها، وذلك بسبب جنسانيتها وظروفها الاجتماعية. بحسب الإستراتجية، تضمّ المجموعات المعرّضة العُجَز، عائلات الأشخاص المفقودين، العاملات المنزليات المهاجرات، المثليون ومزدوجو التوجه الجنسي والمتحولون جنسياً، اللاجئون الفلسطينيين، ذوو الإعاقات، الأشخاص الذين يجدون أنفسهم في ظروف إنسانية طارئة، الأشخاص الذين يتلقون رعاية نهاية العمر، السجناء، ضحايا التعذيب، وغيرها. ولكن، يُخشى أن تتعرّض هذه المجموعات للتشخيص والعلاج النفسي (أو to be pathologized) على خلفية اعتبارها من ضمن المجموعات المعرّضة.

 وقد أظهرت الأبحاث الأنثروبولوجية في النفسنة (أو psychologization) أن من شأن التدخّل النفسي العلاجي للمجموعات المهمشة والمظلومة اجتماعيا أن يجعلها أكثر هشاشة، إذ يصبح التشخيص والعلاج النفسي في الكثير من الأحيان أداة "لتصحيح" هذه المجموعات وجعلها أكثر انسجاماً مع ما هو معياري ومقبول في المجتمع.

نأخذ هنا مثال العاملات المنزليات المهاجرات، وهي واحدة من المجموعات التي صنفت بوصفها معرّضة للأمراض النفسية وبحاجة اكثر لخدمات الصحة النفسية. اعتبرت الإستراتيجية الوطنية أنّ سوء معاملة العاملات المنزليات والانتهاكات بحقهنّ في لبنان تجعلهنّ أكثر عرضة للمرض النفسي. وقد ارتكزت الإستراتيجية على  دراسة لزهر الدين وآخرين (٢٠١٤) وجدت إرتفاعاً في عدد العاملات المنزليات اللواتي أدخلن إلى أقسام الطب النفسي في المستشفيات اللبنانية. وأظهرت الدراسة أنّ العديد منهنّ قد شخّصن بأمراض ذهانية (أو  psychotic disorders).. وقد استُعمل هذان المعياران (إرتفاع الدخول إلى أقسام الطب النفسي والتشخيص بأمراض ذهانية) كمؤشر لمدى تعرض هذه المجموعة للمرض النفسي. وما يثير القلق الشديد هنا إزاء هذا النوع من التأطير، هو التغييب التام للعوامل التالية:

أولاً - العنصرية المؤسساتية في لبنان تجاه العاملات الأجنبيات، والتي تحدد كيف نراهن أو نتعامل معهن. ولا يمكننا استثناء الرعاية الصحية والنفسية من تللك العنصرية المؤسساتية.

ثانياً- سياسات التشخيص نفسها، أو ما يسميه الطبيب النفسي جوناثان متزل (Jonathan Metzl) عرق التشخيص النفسي: أي فكرة أنّ التشخيصات النفسية تصبح جزءًا من الأنظمة العنصرية عندما يأتي التشخيص في سياق أو مجتمع ما مبني على منطق عنصري. وذلك يؤدي عادة إلى تشخيص "الآخر" بأمراض نفسية (٢٠٠٩). إنّ ارتفاع عدد العاملات المنزليات الأجنبيات في أقسام الطب النفسي في المستشفيات وتشخيصهن بأمراض ذهانية يشكّل نوعا من الإحتجاز والتأديب لتلك المجموعة ولا يمكننا أن نحلل هذه الظواهر خارج منظومة العنصرية المؤسساتية في لبنان. وهذا أمر وثّقته الطبيبة النفسية هالا كرباج (٢٠١٤) وحركة مناهضة العنصرية في لبنان (٢٠١٦). إنّ عملية النفسنة هنا (أو psychologization) لا تساعد على  تخفيف الضرر النفسي الناتج عن سوء معاملة العاملات المنزليات، بل تؤدي إلى المزيد من التهميش والقمع.

أخيرًا،  يجب على المعالجين النفسيين الإنتباه لما سماه ميتزل ب "جندر التشخيص النفسي" ( أو the gender of the diagnosis)، (Metzl 2003)، خصوصاً في كيفية معالجة النساء، والمثليين ومزدوجي التوجه الجنسي والمتحولين جنسياً، عبر الطب النفسي. فالأفراد في تلك المجموعات هم أكثر عرضة لتشخيصات نفسية منمّطة على اعتبار أنهم نساء أو مثليون أو مزدوجو التوجه الجنسي أو متحولون جنسياً، وليس لأنّ هناك مسار طبيعي وطبّي يتم تشخيص هؤلاء الأفراد على أساسه.

الوصمة، الثقافة والطب النفسي

مع التسليم أنّ المرض النفسي يبقى عرضة لوصمة اجتماعية في لبنان، فإن حصر العمل على تجاوز هذه الوصمة عبر تقديم تشخيصات نفسية مرفقة مع حملات التوعية على الصحة النفسية، لا يجانب المشكلة المطروحة. إنّ دور المعالجين النفسيين في أي علاقة علاجية نفسية (أو  therapeutic relationship) يكمن بأن يكونوا هم واعين للإطار الذي يعمل من خلاله التوصيف والتسميات النفسية، وتداعياتها في مجتمعنا. وقد لاحظنا، كلا منا في بحثه الخاص حول الطب النفسي في لبنان، نمطا معينا في تحميل مسؤولية الوصمة المرافقة للمرض النفسي للتقاليد الثقافية والإجتماعية لما يعتبر "الآخر" والتي تتطلب تغييراً أو توعية على الصحة النفسية الصحيحة. ولهذا النمط تداعيات عدة.

أولا، نلحظ استخدام ثنائية الحداثة/التقليد، بحيث يبدو الطب النفسي حديثا بينما توصف "الثقافة" (أو culture) على أنها تقليدية. وهذه الثنائية تؤدي إلى فهم مبسط وإشكالي للوصمة في المرض النفسي.

ثانياً، نلحظ أن الأطباء النفسيين وممارسي مهن الصحة النفسية يلجؤون إلى استخدام الثقافة بطريقتين:

الأولى، كعائق  للعلاج النفسي، يحجب المرض النفسي عن قدرة الطب النفسي على تشخيصه ومعالجته.

والثانية، كطريقة مغايرة للتعبير عن المرض النفسي، تتطلّب إستكشافا وتحليلا كي يرى المعالج التشخيص  والعلاج "الحقيقيين" وذلك عبر تحويل  تلك التعابير الثقافية الخاصة إلى تشخيصات نفسية عالمية مصنّفة في الطب النفسي الغربي. وفي حين يتم التركيز على إيجاد المرض النفسي الموحّد والعالمي الذي يلائم التصنيفات المعتمدة من قبل  "الدليل الإحصائي التشخيصي" (أو Diagnostic Statistical Manual ) ، فإنّ ممارسي مهنة الطب النفسي يجازفون في ذلك بعدم إدراج تلك التعبيرات المعقّدة للمعاناة والوجع النفسي في العلاج والتشخيص.

بالمحصلة، لهذا النوع من الإصلاح النفسي التأثيرات التالية:

  • أنه يحوّل الأوضاع الاجتماعية في إطار تشخيصها إلى أمراض نفسية طبية فردية تتطلب دواء وعلاجاً نفسياً.
     
  • أنه ينزع العنصر السياسي (أو de-politicizes) من العوامل الأساسية التي تعتبر مؤشرا على المرض النفسي (مثل الفقر، الجندر ، الصراع، أمراض مزمنة، إلخ). وهو بذلك، يقع في سوء تعريف الأسباب وراء المرض والوجع النفسي.
     
  • أنه يعزّز ما سماه Beneduce (2007) ب "سياسات الغيرية" (أو “politics of otherness): ومآلها، عملية تحويل وتطبيب السلوكيات الغير نمطية، للأفراد والمجموعات، إلى سلوكيات "طبيعية" و"عادية" كما يحددها المجتمع، وذلك عبر استعمال الأدوات التشخيصية التفسية التي تتناسب مع قيم الطب النفسي أكثر مما تتناسب مع تجربة المريض مع الوجع والمعاناة النفسية وشروطهما البنيوية (او structural conditions ). . وفي الكثير من الأوقات، يحصل التشخيص والعلاج النفسي لهؤلاء الأفراد لسبب وحيد هو أنّهم من "الغير".
     
  • أنه يبالغ في توسيع مدى "المنطق الطبي" للعلاج. ففي حين يحتاج فيه بعض الأشخاص من دون شك إلى العلاجات الخاصة بالطب النفسي، هناك كثيرون يعانون من ضغوطات الحياة اليومية، والحل لذلك لا يكون بالضرورة نفسياً أو طبياً.
     
  • أنه يبالغ في تشخيص الأفراد الذين يعانون من هشاشة اجتماعية بالأمراض النفسية. فيما يبدو أنّ استراتيجية الصحة النفسية تفرض نفسها كبديل عن الإيداع في المصحات النفسية، يُخشى أن تؤدي المبالغة في تشخيص المجموعات المهمشة الضعيفة والفقيرة إلى مفعول معاكس، أي إلى زيادة حالات الإيداع والإحتجاز في هذه المصحات. وما يزيد هذا الأمر احتمالا هو أن هؤلاء الأشخاص غالبا ما يكونون، بفعل هشاشتهم، عاجزين عن تحمل كلفة تغطية صحية نفسية لائقة.
     
  • أنه يعيد إنتاج الإنقسام ما بين الخاص والخيري في مسألة عدم المساواة في الرعاية الصحية. تعتمد الإستراتيجية الوطنية على سياسة "فجوة الصحة النفسية" الخاصة بمنظمة الصحة العالمية، والتي تعتقد أنّ وجود مرضى نفسيين غير مشخصين وغير معالجين يتسبب بعبء اقتصادي على نظام الرعاية الصحية. لكن من شأن مسار التشخيص النفسي الذي تعتمده الإستراتيجية أن ينتج  سوقاً كبيراً للأدوية الخاصة بالصحة النفسية في لبنان، غير مستدام، وسيؤدي في النهاية إلى المزيد من عدم المساواة الإقتصادية والصحية والضغوطات على المصابين بمرض نفسي.
     
  • أنه يغيّب السياسات (الاجتماعية، الاقتصادية، السياسية والخصوصيات الإنسانية) وراء المسارات النوروبيولوجية والنموذج الطبّي لعلم النفس العيادي. فإذا كان الهدف من الإستراتيجية الوطنية هو بناء خدمات صحة نفسية مجتمعية، نحن بحاجة إذا إلى إعادة النظر بدور ممارسي مهن علاج الأمراض النفسية وبممارسات الشفاء والعلاج كممارسات تضع السياسة بمفهومها الشامل في صلب معنى "النفس" والنفسي"، وليس أن يكون ل "النفس" و"النفسي" مسار عالمي موحّد.  
     

 هذا المقال هو نسخة مُعرّبة للمقال المكتوب باللغة الإنكليزية // نشر هذا المقال في العدد 49 من مجلة المفكرة القانونية
 


[1] اعتمدنا في تحليلنا على النسخة الشاملة الرسمية للاستراتيجية الوطنية المنشورة في اللغة الانكليزية، علما أن النسخة العربية لم تشمل القسم الأول من الاستراتيجية الوطنية عن وضع الصحة النفسية في لبنان والذي ارتكزنا عليه في ملاحظاتنا ونقدنا. يمكن قراءة النسخة العربية المختزلة للاستراتيجية الوطنية هنا http://www.moph.gov.lb/userfiles/files/Strategic%20Plans/Mentalhealthstrategy-arabic.pdf